WJTOG図書室 蔵書No.05-3

〜肺がんの標準治療と最新治療〜 編集 WJTOG広報部 (2005.1.15発行)

肺がんの外科的治療について


御注意
はじめに
 この記録は平成16年11月23日に大阪市のMIDシアターにおいてNPO西日本胸部腫瘍臨床研究機構が朝日新聞社と共催した市民公開講座「朝日肺がんフォーラム-〜肺がん患者さんと向き合うということ〜」の討議録です.内容は平成16年11月23日の時点で最新のことが述べられていますが,その後新たな知見が加わり状況が変わっている場合もあります.統計学的な数字や根拠は複数にわたるものがあり,その中から講演者が適切と判断した報告や論文を引用しており,他の報告と一部異なる場合もあります.また限られた情報と時間内での講演と質疑応答であり,回答者の答えが十分に回答者の意を尽くしてわかりやすく述べられていないこともあります.より詳細なお問い合わせなどは、現在受診されている担当医の先生にお聞きくださることをお勧めします.


演 題:肺がんの外科的治療について
演 者:光冨 徹哉(愛知県がんセンター胸部外科部長)

 皆さん、こんにちは。私からは肺がんの外科治療について、どういう方を手術するのか、その手術の実際等についてお話しいたします。


 きょうの私の話はこのような内容になります。ステージ(病期)の話は福岡先生からもありましたが、手術をするかどうかを決めるのにこのステージは重要です。その次に、実際どのような手術をするのか皆さんを手術室にご案内して少しだけのぞき見をしていただこうと思います。新聞等でも話題になっている胸腔鏡手術をご紹介します。実際に手術をするとどのくらい肺がんの方は治っているのか。そして手術とさらに抗がん剤による化学療法を併用すると治りがよくなるという報告がされています。その最新の情報を提供しタイト思います。最後にもし皆さんがほんとうに肺がんになったらどういうことを私たちは勧めるかということをお話したいと思います。
 肺がんの進み方

 肺がんの病期をステージと言いますが、これは大きく3つの要素で分類しています。がんというのはだんだん大きくなって周りを侵していきます。その要素を腫瘍(tumor) の頭文字を取ってT因子といいます。それに1〜4の点数を付けます。胸の中にのリンパ節を伝って広がることがあります。このような進み方の程度をリンパ節(lymph node)の頭文字からN因子といいます。Nも0〜3に分類します。手をけがすると腋のぐりぐりが腫れたとか、足をけがしたときに足の付け根のぐりぐりが腫れたという経験があるかと思いますが、このぐりぐりがリンパ節でこのようなものが胸の中にもあるわけです。最後に、がんの近くの血管の中にがんが入っていって、血流に乗って遠くの臓器へ飛んでいくことがあります。これが一番厄介なわけですが、その血行性転移(metastasis)の有無を0か1で表します。これがM因子です。TNM分類の細かい規則はお手元の冊子にも載っています。

 実例としてこれをご覧いただきます。肺と気管支と肝臓があり、肺に3cm以下の癌があるとIA期、他に転移がなくて一番早期と思われる状態です。3cmを超えるとIB期になります。この状態ではリンパ節にも遠くの臓器にも転移がありません。
 肺門と書いていますが、原発巣に割と近いリンパ節に転移がある状態がIIA期、さらに原発巣が少し大きくなるとIIB期。リンパ節転移がなくても周りの例えば肋骨にがんがくっついていると、これだけでもIIB期になります。
 この状態で肺門部に転移があるとIIIA期。小さながんでも体の中央に近いところや遠いリンパ節に転移するとIIIA期です。左右の肺に囲まれた真ん中の場所を縦隔(じゅうかく)と呼んでいます。聞いたことがないと思いますが、肺がんの話をするときにはよく出てくるのでここで覚えておいてください。縦隔リンパ節転移を伴う肺がんはIIIA期。さらに鎖骨の上や反対側の縦隔、つまり右肺なら左の縦隔が腫れているとIIIB期。がんが非常に大きくなって心臓にくっついていた場合や癌性胸膜炎といって胸水がたまる状態になるとIIIB期です。IIIB期になると多様な病態があることがわかると思います。遠くの臓器、例えば肺や脳や肝臓が多いのですが、そこに転移するとIV期になります。いくら原発巣が小さくても遠くの臓器に飛べばIV期です。

 このステージによってだいたいの治療方針が決まります。がんが全身に広がってしまえば手術ではどうしようもありません。比較的限局しているものが手術対象になります。

 このスライドでは肺がんが発見されたときにどのステージであるかというのを示しています。がんが見つかったときには残念ながら遠隔転移が既にあってIV期という方がこの統計では半分近くあります。比較的早期に見つかって手術の対象になる方は肺がん全体から見るとまだまだ少ないことがおわかりいただけると思います。
 局所で進んでいくと放射線の力を借りることが多くなってきます。非常に早期では抗がん剤治療の対象にはなりません。このような役割分担をして治療を行います。

 肺がんの種類については福岡先生も説明されました。その中で小細胞癌は手術の対象となることが比較的少ない。残った3つの種類の非小細胞肺癌のうち、一般的には比較的早期のIA、IB、IIA、IIB、それからIIIA期の一部が手術対象となります。もちろん体力がないと困ります。肺を取るので肺がまず大事です。健康な方なら肺全体の6割くらい切除しても大丈夫とされています。もちろん他の内臓疾患や持病があれば勘案しなければなりません。 

 今から少し肺がんの手術をしている患者さんの写真をお目にかけて、実際に私たちはどういうことをやっているか知っていただきたいと思います。
 まず背中から麻酔をします。硬膜外麻酔といいますが、手術中にも麻酔を使いますし、術後の痛みをできるだけ軽くするために術後にも使います。次に気管の中に管を入れて、ガスで全身麻酔下に手術をします。

 通常肺がんの手術は横向きに体を固定して手術をします。胸の開け方にはいろいろありますが、私どもの病院で一番よくやっているのはこの術式です。私たちから見て向こう側が前で手前が背になります。脂肪や筋肉を切っていって、肋骨と肋骨の間を開くと、肺はこのように見えます。このようにして手術をします。

 どれくらい肺を取るかということに関して、肺の解剖学を少し勉強していただきます。肺は右左にあり、右肺は上葉、中葉、下葉の3つに分かれています。左肺は上葉と下葉です。果物の房のようなイメージを思い描いてください。

 この図は先程の右肺を書き直したものです。例えばこの赤いところががんだとします。右肺の下葉にがんができるとどのくらい切除するか。小さくしようとすると小さくすることもできます。こういうのを部分切除といいます。もう少し大きく取るのを区域切除、葉全体を取るのを葉切除、その上の2つの葉まで取る手術もあります。今回のスライドには入れていませんが、肺を全部とってしまう場合もあります。

 先程から標準治療というお話が出ているように手術治療においても肺がんの標準手術というのがあります。この例では右肺の上葉にがんがあり、リンパ節転移をしているので、上葉をとって縦隔のリンパ節郭清をします。このようにここがなくなりました。このような手術が肺がんの標準手術とされています。

 なぜ小さながんなのに全部取らないといけないのか。これに関してもアメリカで行われた臨床試験の結果を踏まえています。肺葉切除をした方でも治