御注意
はじめに
　この記録は平成16年11月23日に大阪市のMIDシアターにおいてNPO西日本胸部腫瘍臨床研究機構が朝日新聞社と共催した市民公開講座「朝日肺がんフォーラム-〜肺がん患者さんと向き合うということ〜」の討議録です．内容は平成16年11月23日の時点で最新のことが述べられていますが，その後新たな知見が加わり状況が変わっている場合もあります．統計学的な数字や根拠は複数にわたるものがあり，その中から講演者が適切と判断した報告や論文を引用しており，他の報告と一部異なる場合もあります．また限られた情報と時間内での講演と質疑応答であり，回答者の答えが十分に回答者の意を尽くしてわかりやすく述べられていないこともあります.より詳細なお問い合わせなどは、現在受診されている担当医の先生にお聞きくださることをお勧めします.

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演　題：「標準治療と最新治療とは？」
演　者：福岡　正博（近畿大学医学部内科学腫瘍内科部門教授）

　講演に先立って、私どものＷＪＴＯＧ（西日本胸部腫瘍臨床研究機構）について説明いたします。

ＷＪＴＯＧは非営利特定活動法人（ＮＰＯ法人）として活動しております。西日本と申しますが、全国から現在100を超える病院や大学の先生方に加わっていただいて、胸部腫瘍である肺がんが中心に、その治療成績を向上させるために実施されるいろいろな臨床試験の支援、それから肺がん患者さんの支援、肺がん撲滅の啓蒙活動、肺がん治療の専門医を育てる活動をしています。

その他に、肺がんの治療成績を向上させるために薬を開発するだけでなく、そのもととなる基礎研究も支援しています。きょうの市民公開講座もこのような活動の一環として開催しております。

　そこで私の講演に戻ります、「標準治療と最新治療とは？」。「標準治療」も「最新治療」もよく新聞で目にされる言葉だろうと思います。それはどう違うのか、よく混同されています。

　「がんの治療とは」
がんはたくさんあります。できる場所を原発巣といいますが、肺、胃、肝臓など原発巣の部位によってそれぞれ治療法が違います。ですから肺にがんができて、それが脳や肝臓や骨に転移した場合でも、これはすべて肺がんと考えて肺がんの治療をします。

　がんの治療を行う場合、どういうことをもとにして行うか。まず肺がん、胃がん、大腸がんなどがんの種類、そしてそれぞれのがんの病理組織型、肺がんであれば腺がんや扁平上皮がん、小細胞がんなどに分類されます。それからがんの進行度。これはがんの大きさと広がりから分類されます。３cmを超えているかどうか、あるいは肺がんであれば近くの心臓にくっついているかどうか、胸の外に出ているかどうかということです。それから転移の有無、リンパ腺に転移しているかどうか、脳や肝臓のように遠くの臓器まで転移しているかどうか。どこまで進行しているかによって治療方針を決めます。

　また患者さんの状態によっても治療方針が変わってきます。年齢に関してはあまりに高齢であれば手術ができないこともあります。体力、一般状態など患者さんの状態を４段階に分けて考えます。また多くの患者さんは高齢の方が多いのでいろいろな病気、例えば肺気腫や糖尿病という病気を持っていることがあります。また心臓の病気を持っていると手術がしにくいということもあります。
肺がんの主な治療方法
　治療法を決める場合には先程の病理組織型から、私どもは肺がんを小細胞肺がんと非小細胞肺がんの２つに大きく分けて考えます。この２つで治療法も化学療法に使う抗がん剤の種類も全く異なってくるからです。肺がんの85％は非小細胞肺がんで、15％足らずが小細胞肺がんです。非小細胞肺がんは早く見つけて手術をすることが大事ですが、小細胞肺がんの場合にはどの段階でも化学療法、すなわち抗がん剤による治療が中心になってきます。後で光冨先生と山本先生から手術療法と化学療法について詳しいお話が出てくると思います。

　抗がん剤の話を少ししておきます。肺がん治療に使われる薬を日本とアメリカで比べてみると、アメリカも日本も使われている薬にはほとんど変わりありません。色を変えているものは日本で使われていてアメリカで使われていない薬、これはアメリカで使われていて日本で使われていない薬です。

アメリカで使える薬でまだ日本で使えないのはペメトレキセート pemetrexed という新しい薬です。これも来年か再来年には日本で使えるようになります。日本では抗がん剤で使えない薬があるとよく言われますが、肺がんに関してはそういうものはほとんどありません。ここに書いてあるゲフィチニブ（商品名イレッサ）を皆様方は新聞等でご存じだと思いますし、使っている方もいらっしゃると思いますが、イレッサと呼ばれる薬はどちらかというと日本で先に使えるようなって、アメリカでは１年遅れで使えるようになった薬です。
　標準治療とはどういうものか
　皆様方はＥＢＭという言葉を耳にされたことがあると思います。これは Evidence Based Medicineの略で、根拠に基づいた治療と訳されています。この根拠とは臨床試験による根拠を示します。私はかなり歳をとっていますので、「あの先生の言うことは長年の経験から正しい」という医師個人の経験に基づくものではなくて、大規模な臨床試験によって得られた証拠に基づいて行われる治療が標準治療となります。ＥＢＭに基づいて最近では治療のガイドラインが作られています。これは誰でもどこでも同じような治療が受けられるように作られています。しかしながらこの標準治療は日進月歩で、毎日のように変わっています。一冊のガイドラインができてももう数カ月後には変わっていることがしばしばあります。そこは十分注意して最新の標準治療を知っている先生、その治療ができる先生にかかることが大事です。

標準治療となるためには臨床試験でエビデンスが得られていること、その有効性が確認されていることが必要です。一般的に抗がん剤の場合、１つの抗がん剤を使うことは非常に少なく、既に市販されている抗がん剤と組み合わせて併用療法で治療をしていきます。その併用の仕方についても比較試験を行って証拠を得ています。
　臨床試験という言葉をしばしば聞かれると思います。薬が治療に使えるようになるには、動物で確かめて、さらに人で有効性や安全であるということを調べる臨床試験を経て初めて標準治療に使われます。すなわち有効か安全かということが確かめられていることが必要です。
　その標準治療はどのようにして作られるか

　まず有効な治療法がまだ決まっていない、つまり標準治療がなくて初めてそれを作る場合です。ある治療を行った患者さんのグループと行わなかったグループ、例えば抗がん剤を使ったグループと偽薬（プラセボ）を使ってその治療をしなかったグループと比べて、長生きするかどうか、生活の質（ＱＯＬ）が優れているかどうかなどの証拠を集めていきます。そこで抗がん剤を使ったグループのほうがよいという結果が得られると初めて標準治療になります。

　具体例をお示しします。難しいかもしれませんが、生存率を表す曲線です。曲線が上にあるほど優れています。シスプラチンという薬を使った化学療法が治療しない、つまりシスプラチンを使わない人よりも生存率で優れているということが1995年、９年前に初めて明らかにされました。これが標準的な治療になったのはわずか９年前です。この試験によって化学療法が初めて標準治療となりました。

　また最近言われているイレッサによる分子標的治療も初めての治療法です。これはカナダで行われた試験で、エルロチニブというイレッサと同じ種類の薬を使った人と抗がん剤を含まない偽薬（プラセボ）の人とを比べて、分子標的薬は生存率を向上させるということが初めてわかりました。この結果から非小細胞肺がんの再発した患者さんには分子標的薬、イレッサは標準治療となりました。

　既に標準治療がある場合にはどうするのか
　今度は現在ある標準治療よりもさらに優れた治療法を作ることが必要ですので、従来からの標準治療と新しい治療とを比較する無作為化比較試験を行います。これはよくくじ引き治療と言われて、どちらに当たるかわかりません。必ずこの比較試験を行わないと標準治療にはなりません。

　これは小細胞肺がんに対する標準治療の比較試験です。イリノテカンは日本で開発されてもう10年以上にもなる薬ですが、これとシスプラチンの併用療法のほうがシスプラチンとエトポシド併用による従来の標準治療よりも優れているということが約２年前に明らかになりました。これは日本で明らかになりました。この試験の結果によってイリノテカンとシスプラチンの併用が小細胞肺がんの標準治療になりました。このように無作為の比較試験を行って初めて標準治療が変わっていきます。すなわち治療法が進歩していくことになります。

　一方、最新治療とは
　今日の医学、科学の進歩によりさまざまな新しい薬剤や治療法が開発されています。新聞等でよく報道されますが、これが標準治療になるためにはかなりの時間を要します。効き目（有効性）や副作用（安全性）などがまだ十分わかっていない段階の治療を最新治療と言います。さらに優れた治療法を見つけるために私どもはこの最新治療の臨床試験を行いますから、患者さんはこれに参加することによって初めて最新治療を受ける機会を得ます。大きな病院や大学病院に行くと、臨床試験に参加してくださいませんかと言われると思います。最新治療はもちろんその有効性や副作用がまだわかりませんが、その可能性を十分持っているので臨床試験を行っています。

　がんの薬の臨床試験には３段階、第１相試験、第２相試験、そして第３相試験があります。抗がん剤の場合、第１相試験から患者さんに投与します。患者さんにとってはこれは治療です。動物実験ではその薬にその可能性が十分認められていても、人で果たして有効がどうかまだわからないという段階です。抗がん剤の効果がまだ十分解明されていませんが、患者さんに治療をしてほしいという希望があれば第1相試験から参加していただいています。
　第２相試験ではがんの大きさが小さくなるかどうかということを調べています。ほんとうを言えば延命効果を調べなければならないのですが、その観点で臨床試験をしていると10年くらいかかります。できるだけ早く患者さんに薬を届ける、使えるようにするために我が国では第２相試験でがんの縮小効果が認められたところで承認します。承認した後で延命効果があるかどうかを調べる第３相試験を行います。

　患者さんが来られたときに、私どもはこの第２相、第３相試験に参加してくださいませんかというお話をしています。しかながらそれは一方的に私どもが説明して治療を受けるものではありません。患者さん自身が納得した上でその試験に参加することが大事です。これをインフォームド・コンセントと申します。きょうは後でもこの言葉がたくさん出てくると思います。

　私どもは標準治療であれ最新治療であれ、患者さんの病気の状態や体力に合わせて治療法を説明しております。そしてその治療法の利点（ベネフィット）と欠点（危険性）等を十分確認する必要があります。最新治療は臨床試験ですから、まだ標準治療ではありません。最新治療を受けずに標準治療を受けることもできます。臨床試験を受ける場合、標準治療を受ける場合、どのような治療法か、双方にどのような利点と欠点があるのかということを十分お聞きになって、そして納得した上で治療法を選択していただきます。このようなことが現在既に広く行われています。ここを十分理解した上で臨床試験に参加していただきたいと思います。

　臨床試験を受けるかどうかを決めるときのインフォームド・コンセントの心構えとして、病名や現在の病気の状態、提示されている最新治療はどういう治療法なのかということを十分お聞きになることが必要です。また治療しないで放っておくとどういう不都合が出てくるのか、もちろん治療の内容、標準治療を受けた場合にはどういうことが起こるのか、どういう損得があるのか。それから生活上の注意や習慣、今まで持っている持病等についても十分お話をして、この臨床試験に参加できる条件に見合っているかどうか確かめる必要があります。それからこの治療を受けた場合、今後どのような見通しができるのか。見通しとありますが、私どもは個々の患者さんの全体的な見通しがそれほど簡単にわかるものではないので、「治療をしてみないとわかりません」と申し上げることもしばしばあります。そういうことをメモしながら説明を十分聞くことです。

　そしてもう一つ大事なことはセカンド・オピニオンです。皆様方は最近しばしば耳にされてよくご存じのことと思います。治療や検査を受ける際には主治医から納得できるまで説明を聞きます。その場合でも主治医以外、担当医以外のお医者さんやそれを専門にしている施設に行って意見を求めることは非常に重要です。私どものところにはたくさんの方がセカンド・オピニオンを求めに来院されます。できるだけお答えできるようにしていますが、かなり時間がかかります。十分に前もって尋ねたい項目を用意して来ていただきたいと思います。主治医の説明を受けた上でさらに第２、第３の意見を受けたい旨を主治医に申し出て、そのために必要な資料と紹介状を用意してもらうことが大事です。これは決して遠慮することはありません。これは普通になっておりますので、私どもも十分求めてきてくださいと積極的に申しています。

　肺がんの最新治療にはいろいろなものがあります。この後いろいろなお話が出てくると思います。外科治療を中心としてそれに薬を加えたり放射線を加えたりという集学的治療、外科的治療をせずに放射線と薬物でやる集学的治療も治療法の一つです。また最近では新しい放射線装置や新しい抗がん剤が開発されております。さらに新聞紙上を賑わしている分子標的薬、免疫療法、ワクチン療法、遺伝子療法も新しい治療法です。このへんで既に有効性が明らかになっているのは分子標的薬です。

　現在我が国で使用できるがんの分子標的治療薬には４つあります。乳がんに対するハーセプチン、慢性骨髄性白血病と消化管間質性腫瘍に対するグリベック、きょうの本題である非小細胞肺がんに有効なイレッサ、それからホジキンリンパ腫に有効なリツキサン。ここに横文字で書いてあるものは標的となる分子あるいは遺伝子です。例えばイレッサという薬はがんをどんどん増殖させるＥＧＦＲという増殖因子の受容体を標的にした薬です。

最後にきょうの講演を聞いていただいて、どのような病院やお医者さんにかかったらよいか、肺がんにかかったらどのようなことに気をつければよいか、あるいは肺がんはほんとうに治らないのか、どのような肺がんなら治るのか。これらは非常に難しい問題ですが、このようなことを理解して整理していただければと思います。

　それでは私の講演を終わります。

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